Многие граждане сталкиваются с ситуацией, когда медицинская организация отказывает в бесплатной госпитализации при наличии направления, либо возникла экстренная ситуация, а в приеме и лечении отказывают. Не каждый пациент знает, как поступить в таких случаях. К кому обратиться за помощью? Один из вариантов разрешения спорных ситуаций с поликлиникой это обращение в страховую медицинскую компанию.

Страховая медицинская организация (СМО) – это компания, предоставляющая защиту прав и законных интересов застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). В СМО можно и нужно обращаться в любой непонятной ситуации до, вовремя и после получения медицинской помощи за информированием и защитой прав пациента. Страховая медицинская организация обеспечивает сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей.

Работа страховых представителей и страховых медицинских организаций в медучреждениях регулируется методическими рекомендациями Федерального Фонда ОМС. Например, существуют методические рекомендации по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утверждены письмом ФФОМС от 25.06.2018 № 6696/30-2/5564).

Страховой представитель — это работник страховой медицинской организации. Его задача - помочь пациенту в вопросах получения качественной и доступной медицинской помощи, защитить права граждан при получении медицинских услуг.

Страховой представитель является связующим звеном между пациентом и медицинской организацией.

Страховой представитель в рамках своих полномочий осуществляет следующие функции:

ü консультирует граждан по вопросам, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи;

ü организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;

ü проводит опросы и анкетирование лиц о качестве и доступности медицинской помощи;

ü информирует о профилактических мероприятиях (диспансеризации, профилактическом медицинском осмотре, диспансерном наблюдении);

К страховому представителю следует обращаться за помощью при:

- отказе в записи на приём к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача;

- нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;

- отказе в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания;

- ситуации, когда пациенту предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил лечащий врач. В случае оплаты медицинских услуг, следует обязательно сохранить кассовые чеки, товарные чеки и обратиться в страховую медицинскую организацию, где помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности – организовать их возмещение.

- иных случаях, когда пациент считает, что его права нарушаются.

Как найти страхового представителя? Прежде всего необходимо узнать, в какой именно страховой компании оформлен Ваш полис ОМС. Данная информация указывается на бланке полиса в виде печати. Штамп содержит наименование страховой компании, а также номер телефона страховой компании.

Пациенты могут получить консультации прямо в медицинской организации на постах страхового представителя, либо обратиться на горячую линию страховой компании.

В случае если устное обращение не помогло разрешить проблему, то необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию с письменным заявлением.

Для получения консультации вы можете обращаться:

Консультационный пункт по защите прав потребителей филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» в городе Ялуторовске, Заводоуковском городском округе, Упоровском, Юргинском районах, Ялуторовском районах

адрес: Тюменская область, г. Заводоуковск, ул. Заводская, д. 4

тел.: (34542) 9-03-26

e-mail: kp.zavodoukovsk@fguz-tyumen.ru

в сообществе в ВК https://vk.com/club187832681

Защищать свои права легко, когда знаешь о них!

исполнитель: юрисконсульт консультационного пункта в г. Заводоуковск Хорзова Юлия Сергеевна